阳西县：打造全域协同慢病防治新模式
近年来，广东省阳江市阳西县将慢病管理作为落实“千县工程”县医院综合能力提升工作方案的突破口，通过体系重构、流程再造、数字赋能和机制创新，探索出了一个以人民健康为中心、防治结合的全域协同慢病防治新模式。如今，该县慢病管理工作已呈现“二升二降三认可”态势，二升是指群众健康素养全面提升和人均预期寿命提升；二降是指医保基金支出下降和群众次均住院费用下降；三认可是指得到了上级主管部门、患者和社会各界对全县慢病管理工作的高度认可。阳西县构建起县、乡、村一体化慢病管理架构，以体系重构促进区域慢病管理水平协同提升。在该管理架构下，阳西总医院实现了对全县3家县级医院、8家乡镇卫生院和138个行政村公建卫生站实行统一管理，构建覆盖全县的慢病防治网络。截至2024年3月，阳西县依托该模式管理的病种已从高血压、糖尿病，扩展至高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、慢性肾脏病、脑卒中六大类。阳西县创新设立慢病管理中心委员会，通过行政管理、医疗专家技术指导、数据管理等五支专业团队，对全县慢病管理工作进行了统一指导。阳西县还结合当地特点制定了涵盖慢病识别、建档、评估、干预、随访等慢病管理全环节的24项工作制度与操作流程，为县乡联动、协同配合提供了制度保障。阳西县明确了县、乡、村三级医疗机构在慢病管理中的职责与协作机制，对全县慢病患者实行统一规范分类管理。同时，阳西县还将“慢病规范管理率”等指标纳入考核体系，并将健康管理服务数量、质量与医务人员薪酬直接挂钩，调动了工作人员的积极性。阳西县实施“防—筛—诊—治—管”一体化的慢病闭环管理，成立健康科普学校，组建专家团队到基层开展健康科普活动，提高群众的慢病防治知识知晓率；建立多渠道的慢病患者早期发现机制，通过门诊首诊、定期巡诊、义诊以及家庭医生签约等多个途径，对慢病高危人群开展筛查；利用信息化手段，分析医院信息管理系统和公共卫生服务等系统数据，提高慢病患者的发现率和管理效率；建立“专家—专科—全科”的三级诊疗体系，由县级医院专家规范管理疑难重症患者，乡镇卫生院医护人员进行常规诊疗和健康管理，村卫生站医护人员完成随访与健康教育，并利用云系统实现了县域内的医疗信息互联与资源共享。阳西县为区域内“三高”患者免费送医送药，并将慢病免费发药种类扩展至10种。自2023年至今，全县已累计发药、规范治疗22万人次。阳西县还整合1500名县、乡、村医护人员，组成147支网格化团队，对县域内43.7万名常住居民开展全要素、全流程跟踪健康管理。阳西县上线健康管理信息化系统，将其与院内多个信息系统全面对接，并支持公共卫生服务数据导入，形成动态更新的智能管理数据库。该系统具有医生管理端（电脑+App）、患者自管端和信息大屏端三大模块，共同组成了“医患互动、数据互通、监管可视”的数字化平台。依托这些数字化手段，阳西县的慢病管理工作从“被动应对”转向“主动防治”，提升了管理效率和患者治疗依从性。
