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丽水市人民医院:打造全周期健康体重管理新范式


在国家卫生健康委开展“体重管理年”3年行动大背景下,浙江省丽水市人民医院成立集预防、诊疗、康复于一体的健康体重管理中心,构建一站式精准诊疗服务体系,为肥胖及代谢性疾病防治提供新范式。

打破学科藩篱 开启多学科协同新征程

针对肥胖常伴代谢紊乱、睡眠呼吸暂停等多种复杂症状,中心创新推出“3+N”多学科协作模式,以内分泌科、营养科、减重代谢外科为核心学科,与运动医学、中医、心理、生长发育等十多个支撑学科紧密联合,组建多学科诊疗(MDT)单元。通过定期联合会诊,各学科精准分工,即内分泌科主导代谢评估,营养科定制饮食处方,运动医学中心设计科学运动方案,减重代谢外科严格把控手术指征,中医科施以特色调理,实现从单一科室单打独斗到多学科协同作战的成功转身。

中心执行主任陈日秋介绍:“患者能够获得由MDT团队联合制定的全周期健康体重管理计划书,真正实现‘一人一团队、一病一方案’服务,涵盖疾病诊疗、功能康复、生活方式重塑等各个维度。”

精准周期管理 攻克治疗依从性下降难题

为攻克治疗依从性下降难题,中心构建起“评估—干预—反馈”动态管理体系,从重塑患者认知入手,逐步推动健康行为固化。中心设置了专业个案管理师负责全程跟进,为患者建立《健康体重管理健康手册》,系统性梳理其肥胖病史、家族史,通过剖析生活方式、采集生理指标等,开展多维量化评估。中心还创新实施“24小时守护者计划”,通过专属热线、微信管理联盟、家庭膳食指导、定期推送健康任务等方式,全方位、动态追踪患者的治疗过程,一旦监测到患者治疗依从性下降,MDT专家团队迅速响应,调整治疗方案。

此外,针对健康体重管理后令人头疼的反弹难题,中心建立分段随访机制,在患者健康体重管理后的第1、2、3、6、12个月等关键节点,密切跟踪,确保维持长期效果。

多维度发力 核心指标持续向好

中心自今年3月成立以来,已累计服务超300名患者。实践表明,多维度健康体重管理取得显著成效:代谢综合征合并肥胖患者治疗后综合达标率大幅提升,减重术后并发症发生率显著下降;患者每日健康行为完成率从61%跃升至89%,治疗中断率从18.3%减至2.1%;接受精准周期管理的患者随访率高达92%,98%的患者对MDT模式和全周期健康体重管理给予高度认可。

未来,丽水市人民医院健康体重管理中心将致力于规范化诊疗路径输出,联合社区医疗卫生机构建立筛查网络,并结合人工智能(AI)算法建立动态健康数据库,让健康体重管理“触手可及”。



文:洪龙吟 季小妹
编辑:李宁 王政清
审核:万懿 王朝君