十里铺社区卫生服务中心：构建医防融合数智化慢病管理模式
近年来，陕西省宝鸡市金台区十里铺社区卫生服务中心始终以群众健康需求为工作的出发点和落脚点，面对辖区60周岁及以上老年人数量不断攀升，高血压、糖尿病等慢病患病率持续升高的现实挑战，构建医防融合的数智化慢病管理模式，将慢病管理政策“设计图”转化为在基层落地的“实景画”，让群众在家门口就能享受到优质高效的健康服务。
双向联动破题，构建落地路径。十里铺社区卫生服务中心建立“社区落地+企业支撑”的推进机制，引入“数智化慢病管理平台”，为社区慢病患者配备智能血压计、心电监测卡片等物联网设备，构建“筛查—监测—评估—干预”全链条数字化管理体系。同时，联动宝鸡市第三人民医院组建“专家+家庭医生”服务团队，建立“基层签约、云端管理、专家指导”的分级诊疗闭环，打通优质医疗资源下沉社区“最后一公里”。
启动“智慧模式”，数字赋能增效。十里铺社区卫生服务中心以信息化破解传统慢病管理中的难题，通过智能平台推送个性化健康报告，引导居民主动签约。目前，该中心已为642名慢病患者建立电子健康档案，与300名居民签订家庭医生有偿服务协议。部分签约的高血压、冠心病患者佩戴智能设备，由平台24小时实时采集心率、血压及心电监测等数据，发现异常情况后，家庭医生和三级医院专家双端都会收到预警提示，实现“未病先防、小病早治”。同时，人工智能（AI）系统根据患者数据生成个性化健康方案，便于家庭医生定期入户随访。
成效普惠民生，彰显使命担当。十里铺社区卫生服务中心通过医企融合，探索出医防融合数智化慢病管理模式，不仅让600余名慢病患者直接受益，更形成了可复制的慢病管理方案，为基层医疗卫生机构开展相关工作提供了参考，助力实现“政府得民心、群众得实惠、医保得节约”的多赢局面。
